Plats: Olaus Petrikyrkan, Armfeltsgatan 2, Gärdet (T-bana Stadion eller Karlaplan).

Tid: Kl 10.00-15.00. Planera några ytterligare lugna timmar efter denna träff, så att effekterna av övningarna blir bästa möjliga.

Innehåll: Praktiska övningar: Kroppsskanning liggande, flera pass med medvetna rörelser/Qigong och meditation. Samtal.

Kursledare: Leena Maria Johansson, Marina Taloyan, Susanne Åberg samt Rosey Cole från Manchester som är lärare i yoga och Mindful Movements

Kostnad: 800 kr inkluderar lunch och fika. Meddela om ev specialkost eller allergi.

Mer information och anmälan till Leena Maria Johansson via epost LMSE.JOHANSSON@BREDBAND.NET

Anmälan senast den 14 januari!

Cost: self-funded individuals: 9600 SEK (= 7680 SEK + moms); individuals funded by an institution or organisation: 12000 SEK (= 9600 SEK + moms)

Location: Dharmagiri Retreat Centre, Väster Bännbäck (30 kms north of Sala)
Enquiries: c/o Breathworks office, e: info@breathworks.co.uk , tel: +44 161 834 1110.

Booking: c/o PPS, e: lars.davidsson@pps.nu , tel: +46 224 190 20.

Who is it for?

This level is for those who may be:

• interested in learning about the Breathworks programmes
• wanting to deepen their own mindfulness practices
• interested in using mindfulness-based approaches in their professions to improve the quality of people’s lives
• thinking of becoming a Breathworks trainer and running Breathworks Living Well courses

Residential Week

The peaceful residential setting provides a safe, supportive environment to engage with the course content through presentations, discussion groups and experiential practices. A range of topics and activities will be explored including:

• the principles and practice of mindfulness
• mindfulness-based principles applied to pain and stress management
• the core Breathworks mindfulness meditation practices
• mindfulness in daily life (including breath awareness and pacing)
• mindful movement
• the Breathworks Living Well programmes

Foundation Course Training Outcomes

• Participants will have extended and deepened their understanding and use of mindfulness practices in their own lives
• They will be able to discuss these principles with clients as well as use some of the techniques - a more detailed outcomes list is available on request
• Those wishing to develop skills for delivering these practices to others or become Breathworks trainers can progress to Breathworks Teacher Training

Mer information här: http://www.meddoc.se/kurser/

“Vidyamala och Sona från Breathworks är strålande mindfulness tränare. Jag deltog själv i denna retreat under 2009 och kan varmt rekommendera den.” Ola Schenström (författare till Mindfulness i vardagen: vägar till medveten närvaro)

Vidyamala Burch är ursprungligen från Nya Zeeland. Vid sexton års ålder skadade hon ryggen, som gav henne konstant smärta och delvis förlamning. För tjugo år sedan började hon utforska mindfulnessoch olika meditationstekniker för att hantera sin kroniska smärta. År 2001 grundade hon Breathworks (BW) och är nu en ledande pionjär i Mindfulness-baserade metoder för hälsa i England. Hon har varit på ett flertal kurser med Dr Jon Kabat-Zinn, grundaren av Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR). Under 2008 publicerades hennes första bok Living Well with Pain and Illness: the mindful way to ease your suffering (Piatkus), som bygger på Breathworks arbete och erfarenhet av Mindfulness och hälsa. Den är nu översatt till 6 språk och ska ges ut i Sverige 2011, med ett förord av Ola Schenström.

Sona Fricker har utövat och undervisat i mindfulness, meditation och andra relaterade metoder i drygt 30 år, i en mängd olika sammanhang. Sedan 2003 arbetar han med Breathworks och uppskattar hur han kan hjälpa de som lever med t.ex. kronisk smärta. Sona har lett många Mindfulness-kurser, och är en senior tränare i BWprogrammet, samt nu även dess VD. Han har även varit på flertalet workshops med Jon Kabat-Zinn och leder Breathworks training retreat tillsammans med Vidyamala i Sverige, Tyskland och Nya Zeeland. Sona har tidigare levt i Sverige under åtta år och är väl förtrogen med det svenska språket.

Breathworks är baserade i Manchester, England, men arbetar internationellt. Breathworks erbjuder nu kurser för de som lever med smärta, sjukdom och stress i mer än 11 länder, och får flera nya kvalificerade lärare varje år. I England har BW fått kommunala uppdrag (av NHS) att leda kurser för de med kronisk smärta, utbildning och arbetslöshet. De 5-åriga forskningsresultaten visar på tydliga kliniska framsteg med BW-metoden. Över en bred skala (humör, smärtupplevelse, livskvalitet, minskande tendens att katastrofiera, och ett ökat självförtroende att vara aktiv trots smärta) visar statistiken på en tydlig klinisk förbättring. Breathworks-teamet har också gett workhops vid en mängd konferenser, såsom: British Pain Society’s Annual Scientific Meeting; the 4th International Conference on MIndfulness & Acceptance på University of Wales, Bangor; the 5th Annual Conference on Integrating Mindfulness-Based Approaches and Interventions into Medicine, Health Care, and Society i Massachusetts, USA.

För mer detaljerad information om Breathworks besök deras hemsida: www.breathworks-mindfulness.co.uk

Läs mer om kursen här: http://www.meddoc.se/kurser/

Plats och tid:”Blå vinden”, Tomtebogatan 6A, 6 tr, Stockholm, båda dagarna från kl. 09.30 till 16.30

Innehåll:

• Teoretisk genomgång av mindfulnessprinciper- och metoder, som kan användas såväl i arbets- som i privatlivet.
• Praktisk träning i mindfulness: kroppsskanning, uppmärksamhet på andningen, insiktsmeditation, medkänslans meditation (loving kindness/kindly awareness), medvetna rörelser/qi gong och pacing (balans mellan aktivitet och vila).
• Individuella instruktioner och gruppsamtal

Kursavgift: 2800 kr, privatpersoner; 3200 kr+moms, företag. För- och eftermiddagsfika, lunch och kursmaterial (tematexter, teori och övningar) ingår.

Anmälan skriv till LMSE.JOHANSSON@BREDBAND.NET

Ange “Marsretreat”,bifoga namn, adress, tel.nr och uppgift om kost                                          

Sista anmälningsdag 7/2. Anmälningsavgiften 300 kr betalas efter bekräftelsebrev och resterande belopp senast 28/2.

Mer information ring Leena Maria Johansson 0708 966 591

Handledare: Britt Dahlbom Cullberg, fil kand, konstnär, bildterapeut och Marina Taloyan, med dr, etnolog (båda med steg-1 i psykodynamisk psykoterapi och utbildningar i KBT och mindfulness) samt Leena Maria Johansson, docent, psykiater, psykoterapeut (KBT, DBT) och meditationslärare sedan 1984, utbildad hos Mark Williams och Jon Kabat-Zinn samt auktoriserad handledare enligt Breathworksmetoden

(www.breathworks-mindfulness.org.uk).

“Hur ska man inom primärvården veta, vem man vågar anlita när det gäller psykologiska behandlingsmetoder såsom KBT och mindfulness?”

Mind fulness baserad behand lin g används allt oftare inom sjukvård och rehabilitering. Mindfulness (medveten närvaro) ingår i nyare former av kognitiv beteendeterapi (KBT) och används också i psykodynamisk terapi (Safran, Muran, 2003). Inom primärvården är mindfulness användbart som komplement till annan vård. Speciellt vid ångest, lindriga depressionstillstånd (Baer, 2005), långvarig smärta och stressrelaterade besvär har man uppnått bra effekt. Vid övervikt kan en integrerad behandling med motiverande samtal (MI), KBT och mindfulness åstadkomma livsstilsförändring och viktminskning. Men mindfulnessbaserade metoders popularitet har även lett till ett förytligande av begreppet och till en osund kommersialisering.

Hur kan man bedöma kursutbudet?

Det finns en uppsjö av kurser och böcker, där man lovar snabba resultat. Det sker ofta i sken av etablerade metoder, till exempel att benämningen KBT används av personer utan ens grundläggande psykoterapiutbildning. Ett försäljningsargument är att man efter genomgången kurs blir ”diplomerad” eller ”certifierad handledare”. Kursreklamen är ofta välplanerad med säljande hemsidor, där man påstår att det finns evidens för just den speciella metoden. Först vid närmare granskning upptäcker man den vilseledande informationen, till exempel kan ett varningstecken vara att en person utan doktorsexamen kal.-lar sig forskare.

Ett led i försäljningstaktiken är att bygga upp en pyramidformad organisation, som påminner om en sekt: Ledaren har alltid rätt, rörelsens lära får inte kritiseras, erkända auktoriteter nedvärderas, kritiska tankar tyder på ”ovetenskaplighet” och de nycertifierade lärarna blir dragplåster på ledarens hemsida för att värva nya klienter.

Hur ska man inom primärvården veta, vem man vågar anlita när det gäller psykologiska behandlingsmetoder såsom KBT och mindfulness? En arbetstyngd vårdgivare hinner sällan ta reda på vad olika kursutbud egentligen handlar om. För att vara på en någorlunda säker grund är det bäst att vända sig till legitimerade psykoterapeuter, som står under Socialstyrelsens tillsyn. Benämningen ”psykoterapeut” är en skyddad yrkestitel. Samtidigt finns flera kunniga behandlare anställda inom primärvården, som kan ge bra psykologisk och psykosocial behandling. Många av dem har redan en grundläggande psykoterapiutbildning (steg 1-utbildning). De kan vidareutbilda sig i motiverande samtal, KBT och mindfulnessbaserade metoder för att kunna behandla psykisk ohälsa, långvarig smärta, ätstörningar och beroendeproblematik. I det följande kommer jag att fokusera på hur mindfulness kan användas vid ångest- och depressionsbehandling.

Vad är mindfulness?

Ett sätt att förstå vad som menas med ”mindfulness” (medveten närvaro) är genom en direkt erfarenhet. I sin bok Living Well with Pain and Illness har Vidyamala Burch denna övning (fritt översatt):

Inta en bekväm ställning. Lägg märke till hur din kropp känns. Vilka förnimmelser har du just nu? Kanske känner du tryck mot stolen som du sitter på? Hur känns det? Var mottaglig för alla slags förnimmelser i din kropp.

Lyssna på de ljud du hör just nu. Observera tonläge, volym och hur du svarar an. Registrera bara ljud som ljud, utan att identifiera varifrån de kommer. Om du är i en mycket tyst miljö, lägg då märke till tystnaden.

Fokusera nu på andningen. Hur känns den? Vilka delar av kroppen rör sig när du andas? Kan du känna olika rörelser? Är det behagligt eller obehagligt att vara i kontakt med andningen?

Bli nu medveten om dina känslor. Vad är din grundstämning? Är du lycklig, nöjd, ledsen, irriterad eller lugn? Eller är det svårt att veta vad du känner?

Vilka tankar far genom ditt huvud? Du kan fråga dig själv: vad tänker jag just nu? Rikta uppmärksamheten på dina tankar under en stund.

Stanna sedan kvar i din upplevelse av andningen. Låt tankar, känslor och ljud komma och gå. Du behöver inte leta efter en speciell upplevelse. Lägg bara märke till vad som faktiskt händer, ögonblick för ögonblick.

Medveten närvaro/mindfulness är en förmåga som kan utvecklas genom att uppmärksamt och på ett avsiktligt sätt lägga märke till direkta upplevelser här och nu, utan att automatiskt börja värdera och döma. I mindfulness ingår alltså acceptans, att se på saker och ting som de är. Acceptans är inte detsamma som att gilla något, inte heller att ge upp.

Behandling av ångestproblematik med mindfulness

Mindfulness ingår i nyare KBT-metoder, som ibland kal.-las för tredje vågens KBT. Patienten lär sig att ändra på sitt förhållningssätt till sina tankar, känslor och upplevelser, men inte innehållet i dem, som man ibland försökt lära ut i andra vågens KBT och i kognitiv terapi. Det fungerar inte att byta ”icke funktionella” (negativa) tankar till ”funktionella” (positiva) tankar mer än under en kortare tid. Sedan kommer samma slags tankar igen och man känner sig misslyckad, börjar grubbla och får mer ångest.

I nyare KBT-behandling menar man att patientens undvikande av sina upplevelser förvärrar ångestsymptomen. På samma sätt har man resonerat i de flesta stora religioner och i visdomsläror. Att lära känna sig själv, acceptera sin utgångspunkt och börja öva färdigheter som leder till bättre andlig, psykisk och fysisk hälsa är gemensamma drag i dessa läror världen över.

”Erfarenhet är det enda rättesnöret” sade Buddha för över 2500 år sedan enligt Sutta Pitaka. Om detta skrev den psykodynamiskt inriktade psykologen Rune Johansson i Pali Buddhist Texts (1973). Nya Testamentet berättar om hur Jesus ofta mediterade och därigenom lärde känna sina upplevelser för att sedan följa den väg, som hans Fader (Jahve/Gud) visade honom. Medveten närvaro/mindfulness är alltså inget nytt utan har mycket gamla anor.

I KBT integrerar man mindfulness för att lära patienter att betrakta sina inre upplevelser som mentala processer, som man kan lära sig att svara an på i stället för att blint reagera på.

Patienter med ångestsymptom är extra uppmärksamma på hotfulla upplevelser. De försöker kontrollera dem, lyckas inte alltid och blir då nedstämda. I mindfulnessbaserad behandling får man en möjlighet att acceptera sig själv och sina upplevelser, för att sedan kunna välja hur man vill hantera situationen på ett konstruktivt sätt. Patienter lär sig att vidga sin uppmärksamhet till att se även det positiva, som också finns, men utan att förneka svårigheterna. Affektreglering lärs ut via gradvis exponering för de ångestväckande upplevelserna. Mindfulness innebär att möta sig själv spontant i varje situation med acceptans, värme och vänlighet, utan att bli intellektualiserande och självupptagen.

Mindfulnessövningar

Patienterna lär sig att stanna upp i sitt automatiska tankesätt, lägga märke till/observera de direkta upplevelserna (kroppsförnimmelser, känslo- och tankeprocesser), acceptera dem och sedan välja att svara an på eller att släppa upplevelsen.

Ola Schenström, allmänläkare från Luleå, skriver om detta i boken Mindfulness i vardagen (2007), som är avsedd att användas vid stressrelaterade besvär, men fungerar utmärkt även vid behandling av ångest och lindrig depression. Det är lätt att lära sig minnesregeln SOAS (Stanna upp, Observera, Acceptera och Svara an eller Släppa upplevelsen). Detta kan man göra genom övningar med hjälp av en CD som medföljer boken.

Behandling och förebyggande av depression med mindfulness

För några år sedan utvecklade tre kognitiva terapeuter och forskare (Williams, Teasdale och Segal) en metod med mindfulnessbaserad kognitiv terapi (MBKT) för behandling av depression. Tillsammans med Jon Kabat-Zinn, pionjär inom mindfulnessbehandling och forskning, skrev de Mindful way through depression (2007), på svenska Mindfulness – En väg ur nedstämdhet (2008). Även till denna bok medföljer en CD med vägledda meditationsövningar.

Forskningen visar att det finns ett samband mellan svåra livshändelser och depression, speciellt vid den första depressionsepisoden. Vid återkommande depressioner blir sambandet svagare. Människor som har haft en depression har lärt sig att bete sig på ett sätt som kan skapa ännu mer nedstämdhet. Vid motgångar får de automatiskt tankar om att inte duga, att vara värdelösa och att livet aldrig mer kan bli normalt. De försöker prestera mer och mer, blir trötta, får svårt att sätta sunda gränser och känner sig helt misslyckade. Ofta stannar de upp först när de fått påtagliga fysiska och psykiska symptom. De reagerar med grubblerier för att finna en förklaring till allt som hänt. Ältandet kan också vara ett försök att kontrollera eller komma ur situationen.

I mindfulnessbaserad kognitiv terapi visar man en annan väg att bryta den onda cirkeln av nedstämdhet med hjälp av kognitiv beteendeterapi och mindfulnessbaserade övningar. Patienter lär sig att bli uppmärksamma på när de är på väg in i, eller redan har hamnat i ett självcentrerat grubbleri. I MBKT betraktas tankar som mentala händelser, som inte alltid behöver vara fakta. Förmågan att acceptera och uppleva svåra känslor tränas upp samtidigt som man lär sig att uttrycka egna känslor, till exempel vid gränssättning. Mindfulnessövningar ökar inte bara uppmärksamheten utan även förmågan till medkänsla mot en själv och andra.

MBKT ges som åttaveckors kurs för en grupp på åtta till tolv deltagare. Mellan kursträffarna övar man dagligen hemma mindfulness: kroppsskanning, uppmärksamhet på andning, kropp, ljud, tankar och känslor med hjälp av CD:n. Det är viktigt att lärarna/psykoterapeuterna är adekvat utbildade i MBKT och att de själva praktiserar mindfulness.

Mindfulnessbaserad behandling på vårdcentral

Det är svårt att hinna träffa patienter för längre tids individuell terapi. Ett alternativ kan vara behandling i grupp med KBT och mindfulnessbaserade metoder. Patienterna får ett annat perspektiv på sina besvär när de möter andra i samma situation. Detta leder ofta till ett snabbare tillfrisknande.

Referenser

Safran J, Muran JC (2003): Negotiating the Therapeutic Alliance: A Relational Treatment guide. Guilford Press. Baer R (2005): Mindfulness-Based Treatment Approaches: Clinician’s Guide to Evidence Base and Applications. Academic Press.

Burch V (2008): Living Well with Pain and Illness. The Mindful Wayto Free Yourself from Suffering. Piatkus.

Johansson R (1973): Pali Buddhist Texts Explained to the Beginner. Curzon Press.

Schenström O (2007): Mindfulness i vardagen. Viva. Williams M, Teasdale J, Segal Z & Kabat-Zinn J (2007): The Mindful Way through Depression: Freeing Yourself from Chronic Unhappiness. Guilford Press. På svenska (2008): Mindfulness – En väg ur nedstämdhet. Natur & Kultur.

Mindfulness-övning på CD från www.breathworksmindfulness.org.uk

Centrum för Allmänmedicin, www.cefam.se: kurser i KBT och mindfulness.

En artikel av Leena Maria Johansson införd i Primärvårdens nyheter, nr 2, 2009.

Mindfulness i vardagen. Vägar till medveten närvaro. 240 sidor, tränings-CD ingår.

Författare: Ola Schenström.

Förlag: Viva; 2007. ISBN 978-91-85675-05-0.

Recensent: Leena Maria Johansson, docent, psykiater, leg psykoterapeut.

Under de senaste åren har intresset för mindfulnessbaserade metoder ökat kraftigt i Sverige inomvård och psykoterapi. »Mindfulness« är en översättning från pali till engelska av ett buddhistiskt begrepp, om handlar om medvetenhet/uppmärksamhet om andningen, kroppen, känslor, tankar och hela tillvaron.

Ola Schenström, specialist i allmänmedicin, har varit verksamhetschef för en vårdcentral i Luleå under många år och uppmärksammat hur besvär som hänger samman med livsstil och stress drabbar allt flermänniskor. Han är utbildad i »mindfulnessbaserad stressreduktion” (MBSR) av Jon Kabat-Zinn, som med kollegor grundade stressreduktionskliniken och Center for mindfulness in medicine, health care and society vid University of Massachusetts Medical Center.

»Mindfulness i vardagen« är en vägledning i att handskas med den stress som nutidsmänniskan måste lära sig att leva med och visar samtidigt vad man kan göra för att minska den onödiga stressen i vardagslivet. Sjukvården har få redskap att ge till dem som söker hjälp för stressrelaterade symtom och ännu färre för att förebygga återkommande besvär. Ola Schenström framhåller att det kraftfullaste redskap för att möta verkligheten, hur den än ser ut, som han stött på under sina drygt trettio år som läkare är mindfulness/medveten närvaro. Han utgår från MBSR, som är en vetenskapligt förankrad och evidensbaserad metod.

Ola Schenström betonar att i alla världsreligioner ingår medveten närvaro eller kontemplation i livet. IMBSR har de religiösa inslagen tagits bort. Han skriver på ett sakligt men samtidigt ödmjukt sätt, och återkommer flera gånger till hur viktigt det är att vi tar hand om oss själva, lyssnar på kroppen och blir mermedvetna om våra behov av till exempel fysisk aktivitet, näring, vila och sömn.

Förutom stress tar boken upp långvarig smärta och psykisk ohälsa såsom ångest, oro och nedstämdhet. Mindfulnessmeditation ger möjligheten att utforska ens medvetenhet i varje stund, observera situationen och acceptera intrycken för att sedan kunna besluta sig för hur man vill handla. Meditationsträningen utvecklar också förmågan till att känna och visa medkänsla och kärleksfullhet både mot sig själv och mot andra.

Övningar och träningsinstruktioner i medveten närvaro får stor plats i boken. Grundläggande i mindfulnessträning är medvetenhet om andningen, kroppsskanning, medvetna rörelser/enkel yoga, sittande meditation och medveten närvaro i dagliga aktiviteter.

Boken innehåller också praktiska råd om förberedelser till träning och hur man kan lägga upp ett träningsprogram. Det finns förslag till övningar, till exempel att »lyssna först«, »tala med respekt« och »visa uppskattning av dig själv och andra«. Detta torde vara nyttigt att öva för all sjukvårdspersonal, inte minst för oss läkare. Samma gäller övningar för att hantera stress, oro och starka känslor, samt att sätta sunda gränser.

Boken är lättläst men ändå gedigen och djup. Dock finns det några enstaka uttryck som för mig känns otympliga, till exempel kunde kanske »sensationen smärta« bytas mot »smärtupplevelsen«. Den medföljande CD-skivan har en tydlig introduktion och några korta (cirka 10minuter), grundläggande övningar. Man kan med fördel börja lyssna på skivan redan närman läst introduktionen till boken. Jag har rekommenderat boken och CDn till kolleger och patienter och fått enbart positiva kommentarer. Flera har sagt att »boken är vettig« och att »man blir avstressad och glad« efter att ha gjort övningar.

»Mindfulness i vardagen. Vägar till medveten närvaro« är en bok som kan rekommenderas till alla läkare som vill bli mer närvarande i sitt liv och som träffar patienter som söker för stressrelaterad sjuklighet, sömnstörning, trötthet, långvarig smärta, nedstämdhet och ångest. Boken lämpar sig också väl i utbildningssammanhang både för läkare och annan vårdpersonal och inte minst i så kallad patientundervisning.

Denna recension av Leena Maria Johansson var införd i Läkartidningen nr 10 2009 volym 106.

Förbättrad medicinsk behandling har gjort att hjärtinfarkt inte längre är livshotande i samma utsträckning som tidigare. Uppföljning inom primärvården med medicinering, regelbundna läkarbesök och sekundärprevention fungerar i de flesta fall tillfredsställande. Däremot blir det ofta skillnader i psykosocial uppföljning. Här redovisas tre fall för att illustrera detta.

Anette, 58 år, arbetar heltid som sjuksköterska i äldrevården. Hon är frånskild sedan flera år. Hennes vuxna dotter har två barn, som hon älskar. Anette har några goda väninnor, som hon inte hunnit träffa så ofta, då hon behövt ta om hand sin dementa mor. Nu har modern fått plats på ett äldreboende, där vården verkar fungera bra. Modern har blivit piggare, äter bättre och är nöjd. Anette märker dock hur trött hon själv är. Hon har känt sig tvungen att stänga av sina egna behov av vila och återhämtning. Hon känner sig stressad och har svårt att koppla av. På kvällarna känner hon obehag i hjärttrakten. Hon ringer till vårdcentralen och får tid hos husläkaren om fyra veckor. Anette är mån om sin hälsa och har inte någon negativ riskprofil för hjärtsjukdomar. Hon är normalviktig, går på Friskis och Svettis och har slutat att röka för femton år sedan. Blodtryck och blodfetter har alltid legat på en bra nivå. Några släktingar har dött av hjärt-kärlsjukdomar och andra av cancer, dock i hög ålder.

En natt vaknar Anette av central bröstsmärta och illamående. Hon misstänker genast att det är hjärtinfarkt och ringer 112. I ambulansen får hon nitroglycerin och smärtan släpper. På sjukhuset konstateras att hon har en liten hjärtinfarkt. Redan samma dag görs hjärtkateterisering och ballongdilatation av ett kärl. Vården på sjukhuset är bra även om personalen är jäktad. Anette erbjuds uppföljning med sjukgymnastik och kuratorssamtal på sjukhuset, men tackar nej. Hon tänker träna närmare hemmet och upplever sig inte vara i behov av någon psykoterapi.

Vid besöket hos husläkaren följs Anettes tillstånd upp. Blodtrycket är något lågt, varför Selokendosen halveras. Hon fortsätter att ta Simvastatin och Trombyl. Annars mår hon bra, men har blivit mer stresskänslig. Hon tänker att hon har ett utmattningssyndrom som lett till hjärtinfarkten. Husläkaren instämmer och sjukskriver henne i ytterligare två månader.

Anette börjar ta längre och längre skogspromenader och mår utmärkt. Hon har dock mobiltelefonen på och nitroglycerin i fickan för säkerhets skull. Hon träffar sina väninnor oftare, tar hand om sina barnbarn och besöker sin mor så ofta hon vill. Livet börjar kännas härligt. Sjukskrivningen förlängs på halvtid och byts senare mot sjukersättning. Anette har ingen som helst önskan att börja arbeta heltid utan inriktar sig på sitt ”nya liv”. Hon är nöjd men har ibland dåligt samvete över att hon kan göra det hon egentligen vill, att bestämma över sin arbetstid, ha hyfsad ekonomi, träffa vänner och strosa i skogen.

Håkan, 51 år , arbetar som taxichaufför. Han är frånskild och har delad vårdnad om två tonårsbarn. Arbetet i sig är inte stressigt, utom när det är köer i trafiken. Snabbmaten är kaloririk och Håkan väger nu 110 kg. Motion blir det sällan. Håkan har tänkt sluta röka efter att en av hans arbetskamrater, som varit storrökare, har dött i hjärtinfarkt. Nu blir det tio cigaretter per dag. Håkan har aldrig haft hjärtbesvär tills han plötsligt en dag på Arlanda får stark central bröstsmärta och förlorar medvetandet. En annan taxichaufför upptäcker hans tillstånd och ger livräddande behandling, medan andra kallar på en hjärtambulans. Det akuta omhändertagandet och sjukhusvården är mycket bra. Hjärtinfarkten är stor och Håkan är fysiskt mycket tagen när han kommer hem. Eftervården sker först på sjukhuset, där han får tala med olika läkare. De ”rabblar upp samma saker varje gång, att gå ned i vikt, att låta bli fet mat, att motionera”, berättar han och känner sig nedvärderad, handikappad och maktlös. Han får remiss till sjukgymnastledd hjärtgympa och hamnar i en grupp med 80-åringar som är piggare än han själv. Han går dit två gånger, men känner sig utanför.

Eftervården fortsätter på vårdcentralen, där han återigen träffar en ny läkare vid varje besök. Han orkar inte alls arbeta under första månaderna, inte heller ha sina barn boende hos sig varannan vecka. Förutom sedvanlig medicinering (betablockerare, medicin mot höga blodfetter och Trombyl) får han ytterligare ett läkemedel mot högt blodtryck. Livet känns hopplöst. Håkan orkar inte företa sig något, utan sitter mest hemma, tittar på TV och dricker öl. Han blir deprimerad och får suicidtankar. Detta observerar hans nya husläkare och remitterar honom till psykiater. Han får börja medicinera med SSRI och gå i samtal.

Psykiatern försöker få en helhetsbild av hans liv och vardagssituation. Det tar tid, innan Håkan känner tillräckligt förtroende att berätta hur mycket han dricker. Psykiatern remitterar honom till dietist, till psykosomatiskt arbetande sjukgymnast och till en privatpraktiserande kardiolog för en andra bedömning. Hos sjukgymnasten lär han sig basal kroppskännedom, stresshantering och avspänning. Han börjar ”leva i sin kropp” och får möjlighet att konditionsträna i fysioterapilokalen. Hans rädsla att återinsjukna minskar något. Vikten går sakta ner, han känner sig starkare och börjar arbeta 25 procent och ökar till 50 procent efter någon vecka. I samtalen hos psykiatern får Håkans krisprocess ta tid. Han berättar om sin ursprungsfamilj, barndom, uppväxt och försöker förstå varför hans liv blev på detta sätt. Håkan har på egen hand försökt gå ner i vikt och ändrat sina kostvanor, minskat fettintaget och äter mer frukt och grönsaker, såsom läkaren rekommenderat. Han har dock känt sig svag, trött och hungrig hela tiden. Nu ber psykiatern honom skriva en kostanamnes under en vecka. Det visar sig att han får för lite av det goda fettet (till exempel från fisk) och för mycket snabba kolhydrater. När kosten ändras blir Håkan piggare, medan vikten fortsätter att minska.

Håkan vill egentligen bo på landet, han är less på sitt gamla liv. För barnens skull stannar han i Stockholm. Han säljer sitt radhus med vinst och köper en mindre lägenhet. Han börjar arbeta 75 procent på dagtid och tänker att det räcker. Ekonomin går ihop och han kan göra vad han tycker om – fiska och vara ute i naturen. Han återknyter kontakten med en vän och med sin storebror. Han får efterhand mer ork och upplever att hans liv fått mening. Håkan säger att han nu ”inte mer är bara en taxichaufför, utan också en människa”.

Lars , 63 år, gift, ingenjör med två vuxna barn. Han lever ett regelbundet liv och har en sund livsstil. Ändå möter även han motgångar och kriser. Stressen på arbetsplatsen har ökat och han måste arbeta övertid nästan varje dag. Hans riskprofil, förutom stressen, verkar annars vara låg. Han vet dock inget om sitt genetiska arv, då han adopterades bort som spädbarn. Han har vuxit upp hos goda adoptivföräldrar och känner tacksamhet. Han vill visa att han tar sitt ansvar och sköter sig väl.

Tidigt en morgon vaknar Lars med starkt obehag i magen och i bröstet. Han går till köket och dricker vatten, men det hjälper inte. Obehaget ökar och han väcker hustrun, som ser att han är vit i ansiktet och smärtpåverkad. Hon har tidigare arbetat som sjuksköterska och misstänker genast något allvarligt. I ambulansen kopplas EKG upp till sjukhuset. Allt tyder på att det är hjärtinfarkt. Lars får nitroglycerin som tar bort smärtan. På sjukhuset möter han ett professionellt team och informeras om att ballongdilatation kommer att äga rum några timmar senare efter det att provsvaren är klara. Medan Lars väntar hoppas han innerligt att det inte ska vara någon hjärtinfarkt. Men efter någon timme kommer jourhavande läkare och berättar att det är en liten hjärtinfarkt.

Lars första tanke är att göra allt för att försöka acceptera insjuknandet, det finns inget sätt att få det ogjort. Under första dygnet får han inte lämna sängen, men redan andra dagen, efter det man säkert konstaterat att det var en ganska liten hjärtinfarkt, får han stiga upp med mobil EKG-övervakning. På hjärtintensiven blir det snabbt platsbrist och Lars tillfrågas om han kan flytta över till patienthotellet, vilket han går med på. Han får där ett rum med larmanordning. Efter tre nätter på sjukhus skrivs han ut med sedvanlig medicinering (betablockerare, blodfettssänkande medel, Trombyl, samt blodförtunningsmedel i tre månader).

Genast efter hemkomsten sätter Lars i gång med korta promenader. Rehabiliteringen börjar 14 dagar efter insjuknande med sjukgymnastledd gympa på sjukhuset två gånger per vecka under tolv veckor. Han träffar där andra hjärtinfarktpatienter i olika åldrar, både kvinnor och män. Efter vissa gympapass är det frågestund med läkare. Andra inslag i rehabiliteringen är deltagande i Hjärtskola, där läkare, dietist, sjukgymnast och apotekare går igenom hur man bör leva när man haft hjärtinfarkt. Vidare är det tre återbesök till sjukhuset, varav två till sjuksköterska och ett till läkare. Istället för remittering till husläkare väljer Lars en privat kardiolog, som han fortsätter att besöka regelbundet två gånger per år. För eventuellt deltagande i ”Beteendemedicinsk stressbehandling i grupp” intervjuas Lars av en kurator. Han kallas till kursen som omfattar 20 gånger, i början tätt och efterhand glesare.

Gruppen består av åtta män med hjärtinfarkt och stress som ett gemensamt tema. Efter avslutad kurs fortsätter deltagarna att träffas. Mötena blir ett forum där frågor som inte tas upp någon annanstans kan ventileras. Lars menar att han fått bästa möjliga medicinska vård, bra uppföljning och en aktiv rehabilitering. Han har till nästan alla delar kunnat återgå till ett normalt liv, som före hjärtinfarkten. Han arbetar heltid, men tar det lugnare och undviker övertid.

Kommentar

Anette, Håkan och Lars har alla fått adekvat akut hjärtinfarktvård. Den medicinska uppföljningen har också fungerat väl. Det psykosociala omhändertagandet har dock varit av skiftande kvalitet.

Vid allvarliga sjukdomar accentueras alltid livssyn och existentiella frågor. Grundattityder i livet (tilltro och misstro) påverkar krisens utveckling i positiv eller negativ riktning. Anette vågar inte möta svåra frågor utan vill enbart bejaka sina tidigare nertryckta behov. Hon utnyttjar till viss del socialförsäkringssystemet för att slippa arbeta heltid. Håkan får psykosocial uppföljning först när han blir deprimerad och är nära att ta livet av sig. Han träffar en psykiater som är mycket intresserad av både psykisk och somatisk hälsa. Han får sedan relativt bra, men senkommen uppföljning. Han omvärderar sitt liv och hittar nya vägar för att gå vidare. Lars är den ende som får en alltigenom god vård där psykosocial uppföljning är en självklar beståndsdel.

Mindfulness översätts till svenska som medveten närvaro eller sinnesnärvaro och är en förmåga som alla människor har och kan utveckla mer. Mindfulness handlar om att vara närvarande i nuet i varje stund utan att döma eller kategorisera upplevelser som positiva eller negativa. Man iakttar händelser, känslor, tankar och reaktioner i  nuet utan göra annat än låta dem komma och gå. För att vara mer närvarande i nuet krävs träning. Visst behöver man tänka på det förflutna och planera för framtiden, men mindfulness hjälper en att komma tillbaka till nuet. Annars är det lätt att fastna i grämelse över det förgångna eller i oro för framtiden.

Det skrivs ofta att mindfulness har sitt ursprung i zen-buddhismen. Detta är på ett sätt sant, men zen-buddhismen som grundades i Kina på 500-talet e. Kr. har utvecklats ur den ursprungliga buddhistiska läran, som  instiftades redan på  500-talet f. Kr., alltså 1000 år tidigare. Buddhismen i sin tur härstammar från brahmanismen, som vanligtvis kallas för hinduism. Liknande begrepp som närvaro/mindfulness finns i de flesta stora religioner och filosofiska läror. Inom judisk chasidisk tradition undervisar man om att man skall vara beredd på att ta till vara vad som nästa stund kan erbjuda. Detta innebär ett slags öppenhet  till icke-vetande, till att alltid vara närvarande i nuet. I Bibeln betonas detta på flera ställen,  t.ex. i Matteus 6.34 säger Jesus att man inte skall göra bekymmer för morgondagen. Att känna sig själv och få insikt om sin natur är också viktigt enligt Bibeln.

Under modern tid kom buddhistiska munkar till väst och började undervisa i meditation. En av dem som inlemmade mindfulnessmetoder i västerländsk medicin är professor Jon Kabat-Zinn. Han har  sedan slutet av 70-talet framgångsrikt behandlat patienter med kronisk smärta och stressrelaterade sjukdomar med mindfulnessbaserad sressreduktion. Hans forskning visar bl.a. att  blodtrycket och halterna av stresshormoner sänks.

Mark Williams, psykologiprofessor vid Oxford University, har tillsammans med kollegerna Zindel Segal och John Teasdale vidareutvecklat Kabat-Zinns metod, så att den kan användas vid behandling av återkommande depressioner. Mindfulnessbaserad kognitiv terapi minskar signifikant recidiven hos patienter som haft minst två depressionsepisoder i sitt liv.

I Sverige är smärttillstånd och psykisk ohälsa de vanligaste orsakerna till långtidssjukskrivning. Då mindfulnessträning är effektiv behandling av båda dessa stressrelaterade tillstånd kan den också bli ett komplement till läkemedelsbehandling och psykoterapi. Psykiatriprofessor Marie Åsberg har utvecklat ett rehabiliterings- och återfallspreventivt program för behandling av människor med utmattningssyndrom. I det är träning i mindfulness eller sinnesnärvaro en viktig del.

En av de efterfrågade lärarna i mindfulnessträning är Andries Kroese. Han är professor i kärlkirurgi i Oslo. Han övar själv mindfulness inför stora operationer och när han får orostankar t.ex. för att hinna fram i tid till incheckningsdisken på en flygplats. Andries Kroeses undervisning i uppmärksamhetsträning är knutet till reflexion över livet, hur vi ställs mot dess föränderlighet och begränsning. Vi lever nu och vet att vi skall dö en gång. Vad vi kan göra är att vara närvarande i nuet, att tillåta oss att “bara vara” utan att hela tiden värdera det som kommer till oss. Genom detta börjar man överblicka sitt liv, få förståelse och upptäcka samband. I stunder av klarsyn öppnas möjligheten till nya sätt att se på problem och livet kan upplevas mer meningsfullt.

På sin kurs “Uppnå mer med mindre stress” undervisar Andries Kroese i uppmärksamhetsträning och menar att metoden hjälper oss att bemästra perioder med stora krav och att öka självinsikten, som behövs för att förebygga konflikter. Träningen gör också att det blir lättare att förstå andra och att behålla fokus och balans i arbetet, varvid kvaliteten ökar på det man gör. En övning som Andries Kroese beskriver kan användas t.ex. när man hamnar i en “känslostorm” vid ökad ångest, nedvärderande tankar om en själv och vid motgångar:

1)      Stanna upp.

2)      Observera, iaktta dina tankar, känslor, kroppsliga förnimmelser och beteende  just nu i denna stund.

3)      Acceptera det du känner och tänker utan att värdera, utan att döma. Acceptans är inte gillande utan mer ett konstaterande att det är just nu som det är. Validera (bekräfta) dina känslor och tankar. Det finns flera orsaker till att de kommer fram i det aktuella sammanhanget.

4)      Låt sedan känslorna och tankarna gå, släpp taget om dem under en stund. Gör detta med hjälp av andningen, följ varje andetag in och ut utan att tänka på något annat.

Om du vill kan du senare återkomma till känslorna och tankarna, analysera problemet samt  försöka lösa det på ett konstruktivt sätt. För att dra nytta av ’stanna upp - observera - acceptera - släppa taget’- övningen behöver man daglig träning . Jon Kabat-Zinn säger om mindfulness-träning att den är “simple but not easy” och det stämmer. Man behöver göra det till en daglig rutin, omkring som tandborstning.

Mindfulnessträning är en mycket användbar metod  inom primärvården. Den har länge använts i behandling av stressrelaterade och psykiska besvär samt smärta, alltså några av de vanligaste besvären som patienterna söker för.

I Norrbotten hade under 2005 Ola Schenström, allmänläkare och Jörgen Herlofsson, psykiater, utbildning för läkare i kognitivt förhållningssätt och mindfulness. Kursen omfattade flera dagar. Mellan kurstillfällena fick deltagarna hemuppgifter att lösa och möjlighet att successivt integrera förhållningssättet i möten med patienter. Meningen är att denna utbildning skall kunna erbjudas alla inom vården för att på så sätt öka kvaliteten i mötet med patienter, samt att ge personalen större arbetstillfredsställelse.

Centrum för Allmänmedicin (CeFAM), KI, Huddinge, har under 2004 och 2005 gett utbildningar i kognitivt förhållningssätt och mindfulness för allmänläkare och annan personal inom primärvården. I dessa har även ingått beteendeanalys, validering och acceptans som är hämtade från dialektisk beteendeterapi (DBT). Deltagarna på dessa kurser önskade få ännu mer praktisk mindfulnessträning, varför tre kurstillfällen har planerats till vårterminen 2006 i Stockholm och på CeFam i Huddinge.

På Flemingsbergs vårdcentral har jag använt mindfulness-/uppmärksamhetsträning under de senaste fem åren vid behandling av återkommande depressioner, ångest, utmattningssyndrom och värksymtom. Patienterna har samtidigt gått i psykosomatisk sjukgymnastik, där kroppskännedom (närvaro i kroppen) är grunden för att kunna gå in i sina reaktioner och därmed hantera  t.ex. ångest och smärta.

Det är glädjande med ökat intresse för mindfulnessbaserade metoder inom primärvården i behandlingsarbetet och vid möten mellan människor. Förhoppningsvis skall kurser och nedanstående litteraturförslag ytterligare kunna bidra till ökad närvaro i det dagliga livet och i behandlingsarbetet.

Litteratur:

Jon Kabat-Zinn:

Vart du än går är du där

Medveten närvaro i vardagen, Natur och Kultur, 2005, 264 s.

Andries Kroese:

Minska din stress med meditation

Uppmärksamhets/mindfulnessträning, Natur och Kultur, 2004, 198 s.

Anna Kåver:

Att leva ett liv, inte vinna ett krig

Om acceptans, Natur och Kultur, 2004, 126 s.

Åsa Nilsonne:

Vem är det som bestämmer i ditt liv?

Om medveten närvaro, Natur och Kultur, 2005, 140 s.

Mindfulness:

Övningar i sinnesnärvaro (DVD och CD)

www.mindfulness.se

Kurser i mindfulness inom primärvården: CeFAM,   Huddinge

www.allmanmedicin.nu

”Men enligt Thomas av Aquino (italiensk teolog och filosof, som levde på 1200-talet) kan man inte rättfärdiga en dålig handling även om den utförs med god avsikt”

Ett bulgariskt ordspråk säger, att det finns tre slags sjukdomar: obotliga sjukdomar, sjukdomar som går över av sig själv och sjukdomar som patienten tillfrisknar från trots medicinsk behandling. I det tredje alternativet är troligen inte behandlingen evidensbaserad utan bygger på den machiavelliska principen att ändamålet helgar medlen, det vill säga behandlaren tror att han gör något gott. Men enligt Thomas av Aquino (italiensk teolog och filosof, som levde på 1200-talet) kan man inte rättfärdiga en dålig handling även om den utförs med god avsikt. Hur är det då med dagens medicinska behandlingar? Uppskattningsvis är mindre än hälften av de medicinska behandlingarna evidensbaserade.

Vad menas med evidensbaserad vård och behandling?

EBM (evidensbaserad medicin) omfattar medicinska åtgärder, vård, rehabilitering och omsorg. Det innebär att man kombinerar evidens med kliniskt kunnande och varje patients unika tillstånd och önskemål.

Enligt SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) innebär evidens ”bästa tillgängliga bevis” baserat på det sammanvägda resultatet av systematiskt insamlade och kvalitetsgranskade forskningsresultat, som ska uppfylla bestämda krav på tillförlitlighet. Detta är en mycket grannlaga uppgift och kräver mycket arbete. I Sverige utförs denna granskning vanligen av en expertgrupp som SBU utser. Utvärderingarna granskar nytta, risker och kostnader för de metoder som används i vårdarbetet. SBU-rapporterna kan visa vilken metod som är bäst. Men minst lika viktigt är att peka på de metoder som inte har effekt eller inte är kostnadseffektiva och därför bör undvikas.

Först några begrepp som är väsentliga för att för-stå begreppet EBM. Med Bevisvärde avses enligt SBU den vetenskapliga kvaliteten hos en enskild studie och dess förmåga att besvara en viss fråga på ett tillförlitligt sätt. Ett annat viktigt begrepp är Evidensstyrka som uttrycker det samlade vetenskapliga underlaget för en slutsats.

Det finns tre grader av evidensstyrka: Starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka 1), Måttligt starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka 2) och Begränsat vetenskapligt underlag (evidensstyrka 3). Utanför skalan finns dessutom Otillräckligt vetenskapligt underlag och Motsägande vetenskapligt underlag.

Brist på bevis behöver inte betyda att en metod inte är effektiv. Det kan vara så att det helt saknas forskning eller att den forskning som finns är av dålig kvalitet.

En slutsats med evidensstyrka 1 skall stödas av minst två studier med högt bevisvärde i den samlade vetenskapliga bedömningen. En slutsats med evidensstyrka 2 skall stödas av minst en studie med högt bevisvärde och två studier med medelhögt bevisvärde i den samlade vetenskapliga bedömningen. Evidensstyrka 3 skall stödas av minst två studier med medelhögt bevisvärde. Om någon eller några studier talar mot slutsatsen kan dock evidensstyrkan sänkas, vilket gäller alla nivåer.

Vilka faktorer skall beaktas i kvalitetsbedömningen för studier med kvantitativ metod?

Enligt SBU bör följande punkter bedömas när det gäller en randomiserad kontrollerad studie (på engelska RCT):

• Att ett representativt urval av populationen ingår i studien
• Att kontrollgruppen är jämförbar med test-gruppen (slumpmässig fördelning till respektive grupp)
• Att tillräckligt många patienter ingår för att uppnå tillräcklig statistisk styrka (power) utifrån en minsta kliniskt intressant skillnad mellan grupperna
• Att studien om möjligt är dubbelblind, det vill säga varken patient eller försöksledare känner till vilken behandling patienten får
• Att resultaten analyseras enligt intention-to -treat-principen, det vill säga alla deltagarna skall ingå i analysen även om de inte fullföljt studien på ett eller annat sätt
• Att de statistiska metoderna som använts är adekvata
• Att mätmetoderna är validerade
• Att bortfallet är beskrivet och analyserat
• Att etiska aspekter diskuteras

En mycket bra och lättläst bok (79 sidor) om EBM är Jörgen Nordenströms Evidensbaserad medicin i Sherlock Holmes fotspår (Stockholm: Karolinska Institutet University Press, 2006). Enligt recensionerna är det ”en värdefull resurs för alla som vill praktisera en säkrare, bättre och mer kostnadseffektiv sjukvård”.

En annan viktig informationskälla, förutom SBU, för att kunna dra evidensbaserade slutsatser är det oberoende Cochrane Collaboration (www.cochrane. org/index.htm), vars uppgifter är att ”improve healthcare decision-making globally, through systematic reviews of healthcare interventions”. Vill man inhämta fakta från enstaka studier kan Pub-Med rekommenderas (www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed).

Tillämpning av EBM-processen vid behandling av långvarig smärta

En EBM-process kan schematiskt delas upp i tre steg: Först att formulera en tydligt avgränsad fråga (1); i nästa steg systematiskt söka, granska och väga samman tillgängliga forskningsresultat från studier som försökt ge svar på frågan (2); varefter slutsatserna tillämpas utifrån den kliniska situationen för varje enskild patient (3).

Exempel:

1) Fråga: Är fysisk aktivitet bra för att minska smärtan bland patienter med långvarig smärta?

2) Information och kritisk granskning: Vi finner snabbt följande översikt, Metoder för behandling av långvarig smärta – En systematisk litteraturöversikt (SBU 2006) och en skrift, avsedd för patienter: Behandling av långvarig smärta – Frågor och svar (SBU 2006). I rapporten fastslår SBU att behandlingsprogram som kombinerar flera åtgärder ger både bättre smärtlindring och kortare sjukskrivning än enstaka mindre omfattande åtgärder bland patienter med långvarig smärta. Till exempel ger aktiv, specifik och professionellt ledd fysisk aktivitet 20–30 procent bättre smärtlindring än behandling där icke fysisk aktivitet ingår (evidensstyrka 1). Skriften för patienterna säger, att ”det finns vetenskapligt stöd för att aktiv träning vid ländryggsmärta hjälper bättre än fysiskt passiva behandlingar” och att effekten förbättras ytterligare, när träningen kombineras med någon form av beteendeterapi. Också vid knäartros ger träning positiv effekt.

3) Tillämpning, slutsats: Vi kan rekommendera fysisk aktivitet till patienter med olika typer av långvarig smärta.

Breda och samordnade behandlingsprogram

Enligt SBU ger behandlingsprogram, som omfattar flera metoder bättre resultat än enskilda, mindre omfattande åtgärder (evidensstyrka 1). Långvarig smärta påverkar alla aspekter av livet, varför sådana behandlingsprogram (så kallad multimodal rehabilitering) kombinerar medicinska, psykologiska och sociala åtgärder. Resultaten visar, att smärtan minskar på sikt och sjukskrivningstiden blir kortare.

Det är viktigt att påpeka, att patienterna skall vara grundligt utredda och väldiagnostiserade innan man börjar med multimodal behandling. Det finns alltför många fall även inom primärvården, där man inte utreder patientens besvär ordentligt med noggrann anamnes, smärtteckning, klinisk undersökning, laboratorieprov, röntgen och eventuellt specialiserade fysiologiska och ergonomiska undersökningar. Istället behandlas den (för sina symptom) oroliga patienten med psykofarmaka eller remitteras till psykiatrin. I vissa fall ser man där, att patienten faktiskt är psykiskt frisk och remitterar henne/honom till en läkare, som gör en ny somatisk undersökning. Då upptäcker man kanske att bakom diagnoser som ”myalgi”, ”värksyndrom” och ”depression” finns förändringar som först och främst bör åtgärdas med till exempel kirurgiska ingrepp och inte med psykoterapi.

Multimodal rehabilitering är inte heller samma som ”multidisciplinära rehabiliteringstjänster” som en del mottagningar erbjuder med besök hos olika specialister, som gör sina bedömningar utan att ge någon behandling. Enstaka besök utan uppföljning av insatt, kliniskt relevant behandling leder inte till rehabilitering. Patienter skickas ibland av Försäkringskassan till utredningar av arbetsförmågan, som görs utan att patientens husläkare är delaktig. Detta kan leda till brister i vårdkedjan, dyra samhällskostnader och förlängning av patientens lidande. Det saknas också evidens för att den här typen av utredningar gör nytta.

SBU:s rapport Metoder för behandling av långvarig smärta finns i en kortfattad skrift med sammanfattning och slutsatser från huvudrapporten, som omfattar två böcker. Skriften Behandling av långvarig smärta – Frågor och svar, främst avsedd för patienter och anhöriga, kan med fördel läsas även av primärvårdspersonal.

Evidensbaserad behandling av depression och ångest

SBU:s rapport Behandling av depressionssjukdomar från 2004 omfattar tre böcker och finns också i kortversion med enbart sammanfattning och slutsatser. För patienter och anhöriga finns också en skrift, Behandling av depression – Frågor och svar. Den tar upp läkemedelsbehandling, psykoterapi och andra metoder.

Vid behandling av lindriga och måttliga egentliga depressioner finner man inga skillnader i olika antidepressiva läkemedels effekt. Om psykoterapi säger SBU att det finns ”starkt stöd för att patienter med lindrig eller måttlig depression har minst lika stor chans att bli friska av psykoterapi som av läkemedelsbehandling”. Dock hjälper inte alla former av psykoterapi. Det saknas stöd att psykoanalys eller långvarig psykodynamisk psykoterapi skulle vara effektiva mot depressioner. Detta behöver inte betyda, att dessa långa terapier skulle vara verkningslösa, men det finns inte idag studier som påvisar en säker effekt.

De effektiva psykoterapierna är alla korttidsterapier, oftast cirka tjugo sessioner och inriktas på problem med själva depressionen och patientens liv här och nu. Det kan gälla livsstil, relationer, och sätt hur man reagerar på upplevelser såsom kroppsförnimmelser, känslor och tankar. Både för kognitiv terapi, kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell terapi finns det starkt stöd (evidensstyrka 1), att metoderna är effektiva vid lindriga och måttliga depressioner. För psykodynamisk korttidsterapi och psykosocial rådgivning (på engelska councelling) finns det måttligt stöd (evidensstyrka 2) vid den typen av depressioner, som ju är vanligast inom primärvård och inom psykiatrisk öppenvård.

Ljusterapi har inte större effekt än placebo och SBU tillägger, att en timmes daglig utomhusvistelse under vintern ger större ljusmängd än samma tidslängd i ett ljusbehandlingsrum.

SBU:s rapport Behandling av ångestsyndrom från 2005 omfattar två böcker. Det finns också en kortversion för behandlare och en broschyr för patienter: Behandling av ångestsjukdomar – Frågor och svar.

Behandlingar, som har visat sig kunna hjälpa vid ångestsyndrom är SSRI-medel, tricykliskt antidepressivt medel (klomipramin), KBT och beteendeterapi vid paniksyndrom (evidensstyrka 1). Vid social fobi är SSRI-medel, SSNRI-medel (Efexor) och MAOhämmare (moklobemid) samt KBT effektiva, likaså vid generaliserat ångestsyndrom (med undantag för moklobemid).

Att läkemedel som pregabalin (Lyrica) och duloxetin (Cymbalta) inte nämns, torde bero på att inga studier om dem fanns tillgängliga vid tiden för SBU-rapportens framställning.

De olika former av psykoterapi, som är evidensbaserade vid ångestsyndrom (KBT, beteendeterapi och vid posttraumatiskt stressyndrom även ögonrörelseterapi EMDR) brukar vara korta, mellan tio och tjugo sessioner. Specifika fobier (till exempel ”sprutfobi” och ormfobi) kan ibland behandlas vid ett enda tillfälle. Än så länge saknas det vetenskapligt stöd för att psykodynamisk psykoterapi skulle göra nytta vid ångestsjukdomar.

Avslutningsvis: Det är viktigt att de behandlingar, som ges gör nytta och är kostnadseffektiva. Vi kan inte rättfärdiga dåliga och verkningslösa behandlingar. SBU:s rapporter är värdefulla att läsa, när man skall välja behandlings- och rehabiliteringsmetod. För ST-läkare finns kurser om evidensbaserad medicin. Man kan också läsa de korta versionerna av aktuella rapporter, som finns både på www.sbu.se och som särtryck. Patientbroschyrerna finns att hämta gratis från Apoteket.

Docent Leena Maria Johansson, psykiater Leg psykoterapeut Centrum för Allmänmedicin, Karolinska Institutet

Denna artikel är författad av Leena Maria Johansson och var införd i Primärvårdens psykiater, nr 2, 2008