VID LÅNGVARIG SMÄRTA bör behandlingen ges utifrån ett helhetsperspektiv med både fysisk och psykisk rehabilitering och med hänsyn till existentiella, kulturella och sociala aspekter.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) skriver i sin rapport om långvarig smärta, att patienter som genomgått multimodal rehabilitering får bättre rörlighet, oftare återgår till arbetet och har mindre sjukfrånvaro än de som enbart fått läkemedelsbehandling. Samtidigt som rätt och anpassad smärtstillande medicinering behövs, är det viktigt att rehabiliteringen sker med hjälp av olika team eller nätverk bestående av läkare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, psykologer, ”vanliga” och psykosomatiskt arbetande sjukgymnaster. I mitt arbete som psykiater inom ett mångkulturellt område behöver jag ibland anlita en etnolog eller en antropolog. Att bara ordinera antidepressiva och samtalsstöd räcker inte alltid. Stockholms läns landsting erbjuder också handledning via Transkulturellt Centrum.
Under senaste åren har mindfulnessbaserad stressreduktion börjat användas vid lång varig smärta även i Sverige. En vidareutveckling av den är mindfulnessbaserad smärthantering (Mindfulness Based Pain Management, MBPM). I somras fick jag tillfälle att intervjua två representanter från ett engelskt behandlingsteam. Förhoppningsvis kan vi ordna en metodikkurs i Sverige nästa år om MBPM speciellt för primärvårdspersonal, sjukgymnaster och psykoterapeuter. Här följer ett utdrag ur intervjun med Breathworks behandlingsteam som arbetar i Manchester, Storbritannien och leds av Vidyamala Burch, Sona Fricker och Gary Hennessey.
Mindfulnessbaserad smärthantering (MBPM)
Leena Maria (LM): Vad är mindfulnessbaserad smärthantering (MBPM)?
Sona: Det är en metod för att hantera kronisk smärta och långvarig sjukdom med hjälp av mindfulness, som ibland definieras som ”medvetenhet i varje ögonblick, utan att döma”. Syftet med MBPM är inte att minska det primära lidandet vid kronisk smärta, utan att minska så mycket som möjligt av det sekundära lidande som människor upplever när de lever med kron isk smärta. LM: Vad menar ni med primärt och sekundärt lidande? Vidyamala: Det vi kallar primärt lidande är den faktiska obehagliga förnimmelsen av fysisk smärta som uppstår till följd av skada, sjukdom eller förändringar i nervsystemet. Med sekund ärt lidande avses våra olika reaktioner på obehagliga förnimmelser, såsom stress, anspänning, ångest, ilska, depression etcetera. I den faktiska upplevelsen uppfattar vi naturligtvis oftast allt lidande som en helhet, men genom att utveckla mindfulness, eller medvetenhet, kan vi lära oss att skilja på det primära och det sekund ära lidandet och lära oss tekniker för att acceptera det. Människor upptäcker väldigt ofta att det är det sekundära lidandet som orsakar mest smärta, så när de lär sig att hantera sina reaktion er reduceras denna dimension av smärt an och deras livs kvalitet förbättras dramatiskt.
LM: Hur hjälper MBPM att minska detta sekundära lidande?
Sona: Mycket av det sekundära lidande som följer med långvarig smärta kan hanteras genom att man återfår en känsla av att ha valmöjligheter. Det är helt normalt att kämpa emot eller reagera på smärta eller andra obehagliga upplevelser. Men för att kunna arbeta med sin situation måste man först ”acceptera” smärtan, och inte fastna i motstånd och motvilja. Vad jag menar med att acceptera smärtan innebär inte bara att uthärda den, utan också att lära sig att verkligen acceptera upplevelsen. Detta innebär att lära sig att på något sätt ”närma sig” smärt an, och/eller att dämpa det motstånd man helt naturligt känner mot smärta eller mot andra starka, obehagliga upplevelser. Detta kan självklart vara väldigt utmanande eftersom det går emot intuitionen. Om vi ständigt säger till oss själva att det är ”dåligt” att ha smärta kommer vi att ha svårt att acceptera den. Det är här den ickedömande medvetenheten kommer in. När en person väl har lärt sig att ”närma sig” och lära känna de faktiska, föränderliga för nimmelserna av smärta, i varje ögonblick, tränar vi honom eller henne i att utvidga sitt område för uppmärksamhet och på så sätt bli varse om många andra aspekter som också finns i upplevelsen i nuet. När man gör motstånd mot smärta gör man paradoxalt nog även motstånd mot många andra dimensioner av medvetandet, såsom kärlek, skönhet, glädje etcetera. Genom att utveckla en mycket mer vidsynt, strukturerad känsla av nuet kan människor som lever med smärta välja var de fokuserar sin med vetenhet, vilket gör att de styrs mycket mindre av smärtan.
Sammanfattningsvis: arbete med smärta med hjälp av mindfulness är en process i två steg, först behöver man närma sig smärtan som om man använde ett teleobjektiv på en kamera, för att komma över känslan av motstånd. Sedan utvidgar man sitt område för uppmärksamhet, som när man ställer in kameralinsen för att få ett vidvinkelfoto av samma vy. Detta gör att man kan uppleva varje stund som rik och mångfacetterad. En människa kan dramatiskt förändra upplevelsen av sitt tillstånd från att ha varit spänt och inskränkt till att vara mycket mera öppet och levande. Smärtan kommer fortfarande att vara en del av personens totala medvetenhet, men den kommer bara att vara en upplevelse bland många andra och den kommer att kännas mycket mer hanterbar.
När vi blir mer medvetna om de faktiska smärtförnimmelserna upptäcker vi också att detta inte är en beständig upplevelse, utan att det är en upplevelse i ständig förändring. Detta medför också att mycket av rädslan för och motståndet mot smärtan försvinner. Smärtan existerar bara ett ögonblick i taget och består av en rad olika känslor, i stället för det otrevliga ”objekt” eller den ”fiende” som människor så ofta blir fast i. När man får mer flöde i sinnesupplevelserna kan man lära sig att ”svara” i stället för att ”reagera”, och leva med mycket större valmöjligheter och frihet.
LM: Berätta om några av de metoder som åstadkommer denna attityd och perspektivförändring?
Vidyamala: Vårt program består av en session i veckan under tio veckor på 2,5 timme vardera. Vi börjar med att medvetandegöra andningen, eftersom människor som lever med smärta och sjukdom vanligtvis har ett dåligt andningsmönster. Kunskap om andningens anatomi, fysiologi och några medvetandegörande andnings övningar kan vara till stor hjälp. Vi lär också ut tre övningar i mindfulness som man kan utföra hemma med hjälp av CD. Dessa är Skanning av kroppen (the Body Scan) – en övning i mindfulness som utförs liggande eller sittande, där man uppmärksamt ”skannar” igenom kroppen, Uppmärksamhet på andningen/Sinnesnärvaro i andningen (the Mindfulness of Breathing) – en meditation som hjälper till att utveckla en djupare sinnesnärvaro och medvetenhet, samt Övning i vänlig uppmärksamhet (the Kindly Awareness practise) som får oss att utveckla en vänligare inställning till våra upplevelser. Man utvecklar också en större sinnesro vid upplevelser av smärta och välbehag, och får insikt i vad vi har gemensamt med andra. Vi lär även ut några medvetandegörande rörelseövningar som har omarbetats från yoga och Pilates. Ett delmoment ägnas enbart åt medveten närvaro/mindfulness i vardagen. Detta delmoment innefattar ”pacing”, där man lär sig att få rätt rytm i sin aktivitet för att ta sig ur perioder av över och underaktivitet som människor med smärta ofta sitter fast i. Människor får också undersöka sina djupare värden och sätta upp egna mål.
LM: Kan du, Vidyamala, berätta om hur du började utveckla MBPM?
Vidyamala: Breathworks program har utvecklats av mig och grundar sig främst på min egen erfarenhet under de senaste 30 åren av att leva med allvarlig kronisk smärta till följd av en skada i ryggraden, en större operation i tonåren och en ryggradsskada efter en bilolycka några år senare. För 20 år sedan började jag använda mindfulness som ett sätt att hantera min egen smärta. Tidigare bodde jag många år på ett retreatcenter och nu lär jag ut meditation och mindfulness internationellt. Programmet har växt fram ur allt detta och min vision är att göra tekniker i mindfulness tillgängliga för andra som lider av smärta och sjukdom inom sekulära miljöer, till exempel inom sjukvården och andra sektorer av samhället. Jag har också att tacka Jon KabatZinn (professor i medicin vid Massachusetts universitet, USA) och har deltagit i många av hans workshops och retreater. Han har gett mycket uppmuntran och stöd.
LM: MBPM liknar KabatZinns MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction). Vad är skillnaden?
Sona: Vårt program använder till stor del samma tillvägagångssätt som MBSR. Grunden i båda programmen är mindfulness. Det som skiljer är att vi har tagit med ett särskilt delmoment som kallas Mindfulness i vardagen, där ”pacing” ingår. Vidyamala kom i kontakt med detta genom ett program för smärthantering som utvecklats av allmänna hälso och sjukvården i Storbritannien (speciellt smärtprogrammet INPUT vid St Thomas sjukhus i London). Hon tyckte själv att det var mycket användbart då det befrämjar medvetenhet i vardagsaktiviteter. Vi lär också ut meditationsövningen Vänlig med vetenhet, som inte är utmärkande för MBSR. ”Vänlig medvetenhet” är en central del i vårt arbete, eftersom det uppmuntrar till vänlighet, sinnesro och även till ett förhållningssätt där man riktar sin uppmärksamhet mer mot andra och till en mer medkännande inställning till livet. Detta är ett botemedel mot den inåtvändhet och isolering som så ofta följer med smärta och sjukdom. Delmomentet om medveten rörelse är också något annorlunda. Det är mindre krävande än den yoga som ingår i MBSR. Det bidrar också till ökad styrka, rörlighet och självförtroende.
LM: Sona, du har omarbetat MBPM till ett liknande program som kallas ”Living Well”, avsett för människor som upplever den mer allmänna stressen som följer med ett modernt sätt att leva. Kan du berätta litet om det?
Jag fick idén från en ung kvinna som hjälpte till som volontär på en av våra MBPMkurser, som tyckte att hon hade stor behållning av kursen trots att hon varken var sjuk eller hade smärta. Hon sa ”den här kursen borde göras tillgänglig för alla”, och vi höll med! Living Wellprogrammet sträcker sig över åtta veckor och liknar MBPMprogrammet till stor del. Det som skiljer dem åt är att vi inte talar så mycket i termer av fysisk smärta, och delmomentet ”pacing” framställs mycket mer som en övning i hur man kan utveckla medveten närvaro/mindfulness i alla aktiviteter, snarare än hur man frigör sig från den periodicitet av över och underaktivitet som människor med smärta så ofta upplever. Men som regel kan alla principer i MBPM utan svårighet tillämpas på till exempel stress och ångest med viss omarbetning. Detta program hjälper de flesta att förbättra sin livskvalitet.
LM: Vad tror du att Breathworks arbete med MBPM och Living Well har att erbjuda Sverige?
Sona: Jag bodde i Sverige i åtta år under åttiotalet, samt besöker landet regelbundet och har sett att Sverige inte skiljer sig från andra länder i västvärlden. Människor upplever den oundvikliga stressen och anspänningen av en livsstil i högt tempo och det finns också andra problem som har att göra med en åldrande befolkning och en ökad utbredning av kroniska åkommor som är svåra att behandla, men som svarar på egenbehandling såsom MBPM och MBSR. En europeisk undersökning genomförd 2004 av Mundipharma kom fram till att var femte invånare i Europa upplever kronisk smärta. Jag skulle kunna tänka mig att ännu fler upplever stress.
Båda våra program är relativt billiga, eftersom de utförs i grupp, och fungerar bra för många olika slags människor. En av våra handledare arbetar just nu med Living Wellprogrammet med en grupp anhörigvårdare/personliga assistenter. En annan handledare undervisar en grupp asiatiska kvinnor i London som lider av stress. Ytterligare en annan undervisar en grupp människor med psykiska problem. Båda programmen fungerar bra både för normalbefolkningen och för olika etniska grupper.
LM: Har ni genomfört någon forskning inom era program?
Vidyamala: Under 2006 analyserade vi data insamlade under fem år från vårt MBPMprogram tillsammans med psykologer och experter på smärthantering. Resultaten av vår forskning har varit mycket uppmuntrande och visar både kliniska och statistiskt signifikanta förbättringar med alla skattningsskalor som använts: smärtupplevelse (skattat med Pain Scale), depression (skattad med Beck Depression Inventory), självförtroende i aktivitet trots smärta (skattat med Pain SelfEfficacy Questionnaire), katastroftankar (skattade med CSQ:s subskala för katastroftankar), förmågan att kontrollera eller minska smärta (skattad även här med CSQ) och livskvalitet (skattad med ShortForm 36 Health Survey). Vi har också fått några mycket lovande resultat när vi använt några frågor om medveten närvaro/mindfulness.
Under 2006 presenterade vi dessa kvantitativa resultat vid ”Annual Scientific Meeting of the British Pain Society” samt vid ”International Conference for Mindfulness and Acceptance” vid Wales universitet i Bangor. I oktober skall vi vara med vid ”the Annual Congress of the Chartered Society of Physiotherapists” i Birmingham, Storbritannien.
Vi har också samarbetat med en doktorand som har utfört kvalitativ forskning med djupintervjuer av 15 personer från MBPMprogrammet under flera års tid. Människor beskriver bestående positiva resultat av MBPM. Detta är mycket uppmuntrande och vi kommer att publicera undersökningen inom kort. Fotnot: Breathworks behandlingsteam finns på (www.breathworksmindfulness.co.uk).
Leena Maria Johansson med. dr psykiater leg. psykoterapeut Flemingsbergs Vårdcentral, Huddinge
Denna artikel är författad av Leena Maria Johansson och var införd i Primärvårdens psykiater, nr 9 2006