av Docent Leena Maria Johansson, Psykiater, leg psykoterapeut Centrum för Allmänmedicin Karolinska Institutet
“Hur ska man inom primärvården veta, vem man vågar anlita när det gäller psykologiska behandlingsmetoder såsom KBT och mindfulness?”
Mind fulness baserad behand lin g används allt oftare inom sjukvård och rehabilitering. Mindfulness (medveten närvaro) ingår i nyare former av kognitiv beteendeterapi (KBT) och används också i psykodynamisk terapi (Safran, Muran, 2003). Inom primärvården är mindfulness användbart som komplement till annan vård. Speciellt vid ångest, lindriga depressionstillstånd (Baer, 2005), långvarig smärta och stressrelaterade besvär har man uppnått bra effekt. Vid övervikt kan en integrerad behandling med motiverande samtal (MI), KBT och mindfulness åstadkomma livsstilsförändring och viktminskning. Men mindfulnessbaserade metoders popularitet har även lett till ett förytligande av begreppet och till en osund kommersialisering.
Hur kan man bedöma kursutbudet?
Det finns en uppsjö av kurser och böcker, där man lovar snabba resultat. Det sker ofta i sken av etablerade metoder, till exempel att benämningen KBT används av personer utan ens grundläggande psykoterapiutbildning. Ett försäljningsargument är att man efter genomgången kurs blir ”diplomerad” eller ”certifierad handledare”. Kursreklamen är ofta välplanerad med säljande hemsidor, där man påstår att det finns evidens för just den speciella metoden. Först vid närmare granskning upptäcker man den vilseledande informationen, till exempel kan ett varningstecken vara att en person utan doktorsexamen kal.-lar sig forskare.
Ett led i försäljningstaktiken är att bygga upp en pyramidformad organisation, som påminner om en sekt: Ledaren har alltid rätt, rörelsens lära får inte kritiseras, erkända auktoriteter nedvärderas, kritiska tankar tyder på ”ovetenskaplighet” och de nycertifierade lärarna blir dragplåster på ledarens hemsida för att värva nya klienter.
Hur ska man inom primärvården veta, vem man vågar anlita när det gäller psykologiska behandlingsmetoder såsom KBT och mindfulness? En arbetstyngd vårdgivare hinner sällan ta reda på vad olika kursutbud egentligen handlar om. För att vara på en någorlunda säker grund är det bäst att vända sig till legitimerade psykoterapeuter, som står under Socialstyrelsens tillsyn. Benämningen ”psykoterapeut” är en skyddad yrkestitel. Samtidigt finns flera kunniga behandlare anställda inom primärvården, som kan ge bra psykologisk och psykosocial behandling. Många av dem har redan en grundläggande psykoterapiutbildning (steg 1-utbildning). De kan vidareutbilda sig i motiverande samtal, KBT och mindfulnessbaserade metoder för att kunna behandla psykisk ohälsa, långvarig smärta, ätstörningar och beroendeproblematik. I det följande kommer jag att fokusera på hur mindfulness kan användas vid ångest- och depressionsbehandling.
Vad är mindfulness?
Ett sätt att förstå vad som menas med ”mindfulness” (medveten närvaro) är genom en direkt erfarenhet. I sin bok Living Well with Pain and Illness har Vidyamala Burch denna övning (fritt översatt):
Inta en bekväm ställning. Lägg märke till hur din kropp känns. Vilka förnimmelser har du just nu? Kanske känner du tryck mot stolen som du sitter på? Hur känns det? Var mottaglig för alla slags förnimmelser i din kropp.
Lyssna på de ljud du hör just nu. Observera tonläge, volym och hur du svarar an. Registrera bara ljud som ljud, utan att identifiera varifrån de kommer. Om du är i en mycket tyst miljö, lägg då märke till tystnaden.
Fokusera nu på andningen. Hur känns den? Vilka delar av kroppen rör sig när du andas? Kan du känna olika rörelser? Är det behagligt eller obehagligt att vara i kontakt med andningen?
Bli nu medveten om dina känslor. Vad är din grundstämning? Är du lycklig, nöjd, ledsen, irriterad eller lugn? Eller är det svårt att veta vad du känner?
Vilka tankar far genom ditt huvud? Du kan fråga dig själv: vad tänker jag just nu? Rikta uppmärksamheten på dina tankar under en stund.
Stanna sedan kvar i din upplevelse av andningen. Låt tankar, känslor och ljud komma och gå. Du behöver inte leta efter en speciell upplevelse. Lägg bara märke till vad som faktiskt händer, ögonblick för ögonblick.
Medveten närvaro/mindfulness är en förmåga som kan utvecklas genom att uppmärksamt och på ett avsiktligt sätt lägga märke till direkta upplevelser här och nu, utan att automatiskt börja värdera och döma. I mindfulness ingår alltså acceptans, att se på saker och ting som de är. Acceptans är inte detsamma som att gilla något, inte heller att ge upp.
Behandling av ångestproblematik med mindfulness
Mindfulness ingår i nyare KBT-metoder, som ibland kal.-las för tredje vågens KBT. Patienten lär sig att ändra på sitt förhållningssätt till sina tankar, känslor och upplevelser, men inte innehållet i dem, som man ibland försökt lära ut i andra vågens KBT och i kognitiv terapi. Det fungerar inte att byta ”icke funktionella” (negativa) tankar till ”funktionella” (positiva) tankar mer än under en kortare tid. Sedan kommer samma slags tankar igen och man känner sig misslyckad, börjar grubbla och får mer ångest.
I nyare KBT-behandling menar man att patientens undvikande av sina upplevelser förvärrar ångestsymptomen. På samma sätt har man resonerat i de flesta stora religioner och i visdomsläror. Att lära känna sig själv, acceptera sin utgångspunkt och börja öva färdigheter som leder till bättre andlig, psykisk och fysisk hälsa är gemensamma drag i dessa läror världen över.
”Erfarenhet är det enda rättesnöret” sade Buddha för över 2500 år sedan enligt Sutta Pitaka. Om detta skrev den psykodynamiskt inriktade psykologen Rune Johansson i Pali Buddhist Texts (1973). Nya Testamentet berättar om hur Jesus ofta mediterade och därigenom lärde känna sina upplevelser för att sedan följa den väg, som hans Fader (Jahve/Gud) visade honom. Medveten närvaro/mindfulness är alltså inget nytt utan har mycket gamla anor.
I KBT integrerar man mindfulness för att lära patienter att betrakta sina inre upplevelser som mentala processer, som man kan lära sig att svara an på i stället för att blint reagera på.
Patienter med ångestsymptom är extra uppmärksamma på hotfulla upplevelser. De försöker kontrollera dem, lyckas inte alltid och blir då nedstämda. I mindfulnessbaserad behandling får man en möjlighet att acceptera sig själv och sina upplevelser, för att sedan kunna välja hur man vill hantera situationen på ett konstruktivt sätt. Patienter lär sig att vidga sin uppmärksamhet till att se även det positiva, som också finns, men utan att förneka svårigheterna. Affektreglering lärs ut via gradvis exponering för de ångestväckande upplevelserna. Mindfulness innebär att möta sig själv spontant i varje situation med acceptans, värme och vänlighet, utan att bli intellektualiserande och självupptagen.
Mindfulnessövningar
Patienterna lär sig att stanna upp i sitt automatiska tankesätt, lägga märke till/observera de direkta upplevelserna (kroppsförnimmelser, känslo- och tankeprocesser), acceptera dem och sedan välja att svara an på eller att släppa upplevelsen.
Ola Schenström, allmänläkare från Luleå, skriver om detta i boken Mindfulness i vardagen (2007), som är avsedd att användas vid stressrelaterade besvär, men fungerar utmärkt även vid behandling av ångest och lindrig depression. Det är lätt att lära sig minnesregeln SOAS (Stanna upp, Observera, Acceptera och Svara an eller Släppa upplevelsen). Detta kan man göra genom övningar med hjälp av en CD som medföljer boken.
Behandling och förebyggande av depression med mindfulness
För några år sedan utvecklade tre kognitiva terapeuter och forskare (Williams, Teasdale och Segal) en metod med mindfulnessbaserad kognitiv terapi (MBKT) för behandling av depression. Tillsammans med Jon Kabat-Zinn, pionjär inom mindfulnessbehandling och forskning, skrev de Mindful way through depression (2007), på svenska Mindfulness – En väg ur nedstämdhet (2008). Även till denna bok medföljer en CD med vägledda meditationsövningar.
Forskningen visar att det finns ett samband mellan svåra livshändelser och depression, speciellt vid den första depressionsepisoden. Vid återkommande depressioner blir sambandet svagare. Människor som har haft en depression har lärt sig att bete sig på ett sätt som kan skapa ännu mer nedstämdhet. Vid motgångar får de automatiskt tankar om att inte duga, att vara värdelösa och att livet aldrig mer kan bli normalt. De försöker prestera mer och mer, blir trötta, får svårt att sätta sunda gränser och känner sig helt misslyckade. Ofta stannar de upp först när de fått påtagliga fysiska och psykiska symptom. De reagerar med grubblerier för att finna en förklaring till allt som hänt. Ältandet kan också vara ett försök att kontrollera eller komma ur situationen.
I mindfulnessbaserad kognitiv terapi visar man en annan väg att bryta den onda cirkeln av nedstämdhet med hjälp av kognitiv beteendeterapi och mindfulnessbaserade övningar. Patienter lär sig att bli uppmärksamma på när de är på väg in i, eller redan har hamnat i ett självcentrerat grubbleri. I MBKT betraktas tankar som mentala händelser, som inte alltid behöver vara fakta. Förmågan att acceptera och uppleva svåra känslor tränas upp samtidigt som man lär sig att uttrycka egna känslor, till exempel vid gränssättning. Mindfulnessövningar ökar inte bara uppmärksamheten utan även förmågan till medkänsla mot en själv och andra.
MBKT ges som åttaveckors kurs för en grupp på åtta till tolv deltagare. Mellan kursträffarna övar man dagligen hemma mindfulness: kroppsskanning, uppmärksamhet på andning, kropp, ljud, tankar och känslor med hjälp av CD:n. Det är viktigt att lärarna/psykoterapeuterna är adekvat utbildade i MBKT och att de själva praktiserar mindfulness.
Mindfulnessbaserad behandling på vårdcentral
Det är svårt att hinna träffa patienter för längre tids individuell terapi. Ett alternativ kan vara behandling i grupp med KBT och mindfulnessbaserade metoder. Patienterna får ett annat perspektiv på sina besvär när de möter andra i samma situation. Detta leder ofta till ett snabbare tillfrisknande.
Referenser
Safran J, Muran JC (2003): Negotiating the Therapeutic Alliance: A Relational Treatment guide. Guilford Press. Baer R (2005): Mindfulness-Based Treatment Approaches: Clinician’s Guide to Evidence Base and Applications. Academic Press.
Burch V (2008): Living Well with Pain and Illness. The Mindful Wayto Free Yourself from Suffering. Piatkus.
Johansson R (1973): Pali Buddhist Texts Explained to the Beginner. Curzon Press.
Schenström O (2007): Mindfulness i vardagen. Viva. Williams M, Teasdale J, Segal Z & Kabat-Zinn J (2007): The Mindful Way through Depression: Freeing Yourself from Chronic Unhappiness. Guilford Press. På svenska (2008): Mindfulness – En väg ur nedstämdhet. Natur & Kultur.
Mindfulness-övning på CD från www.breathworksmindfulness.org.uk
Centrum för Allmänmedicin, www.cefam.se: kurser i KBT och mindfulness.
En artikel av Leena Maria Johansson införd i Primärvårdens nyheter, nr 2, 2009.